Heparinas De Bajo Peso Molecular Mito/Realidad Eficacia Costes

Heparinas De Bajo Peso Molecular Mito/Realidad Eficacia Costes

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EFICACIA COSTES Susana de Andrs Abril 2004 Tipos de Heparinas Heparina corriente o no fraccionada (HNF) Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM) Tipos de Heparinas Heparina corriente o no fraccionada (HNF): La HNF es una combinacin de cidos urnicos (glucurnico e idurnico) con acetilglucosamina formando un polmero que oscila entre 5-30 KD. Obtenida de mucosa intestinal porcina o pulmn

bovino. . Tipos de Heparinas Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM): Se obtiene de la HNF mediante procesos de despolimerizacin qumica o enzimtica. Constituidas por fragmentos o cadenas sacridas cortas, con peso molecular entre 4-6 KD Mecanismo de accin Va intrnseca Fase de contacto (activacin en superficie) Va extrnseca Dao tisular

FXIIa FXII FXI - FVIIa FIX FVIII FIXa FX - Heparina BPM

FXa FVa + Ca FVIIIa Ca AT III Factor tisular (FT) FXIa -

FV Trombina Protombina (FII) (FIIa) FXIII Fibringeno (FI) Fibrina soluble FXIIIa Ca Fibrina insoluble

FVII Diferencias entre HBPM vs Heparina sdica Superior ndice de actividad anti Xa/IIa.(1:1vs 2:1 y 4:1). La HNF se emplea por va IV (heparina sdica) y SC (heparina clcica) , mientras que las HBPM se emplean por va SC. Diferencias entre HBPM vs Heparina sdica Mayor biodisponobilidad subcutnea (90% vs 30%). Mayor vida media, que permite su administracin una dos veces/da.

Diferencias entre HBPM vs Heparina sdica Reducen la incidencia de Trombocitopenia y las complicaciones hemorrgicas. Una respuesta anticoagulante ms predecible que no exige monitorizacin estrecha (excepto en la insuficiencia renal). Diferencias entre HBPM vs Heparina sdica Para el control de la dosificacin de HNF se recomienda el TTPA, sim embargo las HBPM no requieren supervisin con pruebas de laboratorio. Fondaparinoux Antitrombtico totalmente sinttico a diferencia del resto de HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo.Por lo que carece del riesgo potencial de contaminacin que tienen los

productos de origen biolgico. Pertenece a una nueva clase Teraputica: Los inhibidores selectivos del factor Xa de la coagulacin. Presenta una tolerancia similar a la de las HBPM. Fondaparinoux Mayor eficacia antitrombtica hasta el momento con una reduccin del riesgo relativo de enfermedad trombtica venosa superior al 50% respecto a las HBPM. Mejora de manera significativa el cociente riesgo/beneficio en prevencin de la tromboembolia venosa, en comparacin con las HBPM(enoxaparina) ( New England Journal of Medicine 2001; 344:619-625). Administracin 6 horas despus de finalizada la intervencin quirrgica. Estudios Fondaparinoux I

En pacientes intervenidos quirrgicamente por fracturas de cadera se produjeron tromboembolias venosas a los 11 das en 52(8,3%) de 626 pacientes tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al da y 119 (19,1) de 624 tratados con enoxaparina/24h B.I. Eriksson y cols., N Engl J M 2001. Estudios Fondaparinoux II En ciruga de rodilla se presentaron tromboembolias venosas en 45 (12,5%) de 361 tratados con 2,5 mg de fondaparinoux una vez al da y 101 (27,8%) de 363 tratados con 30 mg de enoxaparina/12h.La hemorragia fue ms frecuente con fondaparinoux(2,1% vs 0,2%). K.A.Bauer y cols., N Engl J Med 2001. Estudios Fondaparinoux III

Fondaparinoux (2,5mg/24h) parece ser ms efectiva que la enoxaparina 30mg/12h ( Turpie et l,2002) o 40 mg/12h de enoxaparina (Lassen et al, 2002) en la prevencin del tromboembolismo venoso y trombosis venosa profunda. Estudios Fondaparinoux IV El fondaparinoux sin embargo esta asociado con un mayor sangrado con respecto a enoxaparina 2,7% vs 1,7% .(Bounameaux and Perneger, 2002) Indicaciones aprobadas de las HBPM INDICACIONES ENOXAPARINA

DALTEPARINA NADROPARINA BEMIPARINA PROFILAXIS TVP en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga general y ortopdica SI SI SI SI

PROFILAXIS TVP en pacientes no quirrgicos inmovilizados SI SI SI SI PREVENCION SECUNDARIA de la recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y factores de riesgo secundarios. PREVENCION DE LA

COAGULACION en el circuito de circulacin extracorprea de la hemodilisis. TINZAPARINA SI SI SI SI PREVENCION DE LOS COAGULOS de sistema extracorpreo durante la hemofiltracin continua.

SI SI SI SI TRATAMIENTO TVP SI SI SI TRATAMIENTO ANGINA INESTABLE e infarto de miocardio sin onda Q

SI SI SI SI SI FONDAPARINUX SI Indicaciones aprobadas de las HBPM I Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia se debe respetar la dosificacin y el modo de empleo especfico de cada una de estas

especialidades farmacuticas. La Bemiparina y Fondaparinoux se pueden administrar 6 horas despus de finalizada la intervencin quirrgica. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR MITO REALIDAD Estudios comparativos de eficacia HBPM Estudio comparativo de tres heparinas de bajo peso molecular (Dalteparina, enoxaparina y certoparina), llegando a la conclusin de que la tres heparinas muestran la misma eficacia en la profilaxis de la trombosis venosa profunda. (Janni W et al). Estudios comparativos de

eficacia HBPM Dalteparina es tan eficaz y ms econmica que la Enoxaparina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a ciruga de cadera y artoplastia de rodilla. (Krotenberg et al, 2001). Estudios comparativos de eficacia HBPM Estudio comparativo de enoxaparina y dalteparina en pacientes con fractura, no existiendo una diferencia significativa en la eficacia y seguridad.(Bergqvist D et al). Estudios comparativos de eficacia HBPM Estudio comparativo de enoxaparina y tinzaparina, mostrando la misma eficacia y seguridad en la trombosis venosa profunda en pacientes.Incidencia de TVP con

tinzaparina era de 21,7% vs 20,1%. (Bara et al, 1999). Heparina sdica HBPM? Las HBPM y HNF tienen un similar riesgo de mortalidad, angina recurrente y sangrado mayor y menor pero las HBPM disminuyen el riesgo de IM y trombocitopenia. (Magee, KD et al). Heparina sdica HBPM? Las HBPM son tan efectivas que la heparina no fraccionada en la prevencin recurrente del tromboembolismo venoso y reduce las hemmorragias al inicio del tratamiento. Van de Belt et al . Heparina sdica HBPM? No existe diferencias significativas entre la heparina y dalteparina en la hemorragia

postoperatoria, tromboembolismo venoso y trombocitopenia. (Macdonald RL et al). Heparina sdica HBPM? La incidencia de trombosis venosa profunda era mucho ms baja con la enoxaparina 30mg/12h (5%) que con 5000 unidades de HNF cada 8h (12% p=0,03). (Spiro et al). Heparina sdica HBPM? La razn actividad antifactor Xa/actividad antitrombina es mayor en las HBPM vs HNF, por lo que se esperaba un menor sangrado. Sin embargo existen diversos estudios comparativos heparina sdica vs HBPM en el riesgo de sangrado: -Leizorovicz A et al. BMJ 1994;309:299-304. -Levine MN et al. Chest 1998; 114(suppl): 511s523s.(FRIC). -Gould MK, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 800809

Sangrados graves de HBPM comunicados al Sistema Espaol de Farmacovigilancia Fedra 21-02-03.Cumpliendo los criterios: -Notificaciones espontneas. -Notificaciones graves. -Frmaco sospechoso las HBPM. -Sangrado(hematoma, sangrado). Se encuentran 60 notificaciones con estos criterios: -Enoxaparina (81,7%). -Nadroparina (10%). -Dalteparina (6,7%). -Tinzaparina (1,7%). HBPM e Insuficiencia renal Insuficiencia renal moderada (CLcr=30-50 ml/ min) Insuficiencia renal leve (CLcr=50-80 ml/min): no se necesita ajuste posolgico pero se recomienda monitorizacin clnica cuidadosa.

Insuficiencia renal grave: Enoxaparina tiene estudios cinticos que permite recomendaciones concretas de ajuste de dosis. HBPM e Insuficiencia renal I Indicacin (Enoxaparina) Posologa estandar IR grave CLcr<30ml/min Trombosis venosa establecida 1mg/kg /12h

1Kg/mg/24h Angina 1,5 mg/kg /24h inestable e IAM sin onda Q 1mg/kg/24h Profilaxis de enfermedad tromboemblIca profunda 20mg/24h 20mg/24h 40mg/24h 20mg/24h

Coste de las HBPM INDICACIONE BEMIPARIN DALTEPARI S A (HIBOR) NA Euros (FRAGMIN) env10 jer Euros env 10 jer PROFILAXIS 2500 UI= 2500UI= QUIRURGICA 26,23 21,86 O MDICA DE BAJO RIESGO ENOXAPARI

NA (CLEXANE) Euros env 10 jer 20MG= 24,89 NADROPARIN A (FRAXIPARINA ) Euros env 10 jer 2850UI= 22,88 TINZAPARIN A (INNOHEP) Euros env 10 jer

10000UI= 40,46 PROFILAXIS QUIRURGICA O MDICA DE ALTO RIESGO 2500UI= 21,86(2-4 h antes y 12h despues. 5000UI= 42,24 (mante) 40MG= 48,22

10000UI= 40,46 10000UI= 84,89 12500UI= 52,42 env 5 jer 15000UI= 61,46 env 5 jer 18000UI= 72,09 env 5 jer 10000UI= 84,89 (cada 12h hasta estabilizaci n.

60MG= 74,71 80MG= 91,32 100MG= 104,10 <70kg 2850UI= 22,88 3800UI= 30,62 >70kg 3800UI= 30,62 5700UI= 44,50 3800 UI= 30,62 5700 UI=

44,50 7600 UI= 60,55 60MG= 74,71 80MG= 91,32 100MG= 104,10 3800 UI= 30,62 5700 UI= 44,50 7600 UI= 60,55 No autorizada

3500 UI =50,68 12h antes o 6h despues y cada 24h hasta no riesgo. 5000= 133,95 7500= TRATAMIENT 155,60 O DE LA 10000= TROMBOSIS 185,31 VENOSA PROFUNDA No

autorizado ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ONDA Q 10000 UI= 40,46 20000 UI= 115,60

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