Diapositiva 1 - asl.bergamo.it

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Lo scompenso cardiaco Affrontiamolo insieme DIMENSIONI E RILEVANZA DEL PROBLEMA Quale prognosi Ricoveri Lo Scompenso Cardiaco Dati Epidemiologici Azienda Sanitaria Locale di Bergamo ANNO 2009 Dott.ssa Laura Perego Direttore

Dipartimento Cure Primarie e Continuit Assistenziale Dati elaborati da: dott.Giovanni Brembilla dott. Giuseppe Sampietro ESENZIONI RICOVERI MORTALIT FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 1 ESENZIONI 021.428 rilevazioni al 31/12 2

ESENZIONI RICOVERI MORTALIT FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 3 Numero Ricoveri Ordinari * distinti per fascia det Anno 2009 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 4

Numero Assistiti Ricoverati * distinti per Distretto Anno Residenza 2009 Distretto M F Totale D01-Bergamo 255 288 543 D02-Dalmine 179 198

377 D03-Seriate 93 90 183 D04-Grumello 74 87 161 D05-Valle Cavallina 84 67 151 D06-Monte Bronzone-Basso Sebino 46 37 83 D07-Alto Sebino

74 91 165 D08-Valle Seriana 181 189 370 D09-Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve 89 90 179 D10-Valle Brembana 97 110 207 D11-Valle Imagna e Villa d'Alm 72 82 154

D12-Isola Bergamasca 202 181 383 D13-Treviglio 157 181 338 D14-Romano di Lombardia 125 132 257 Totale 1.728 1.823 3.551 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 5

Numero di Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto Anno M F 2009 Distretto Residenza D01-Bergamo D02-Dalmine D03-Seriate D04-Grumello D05-Valle Cavallina D06-Monte Bronzone-Basso Sebino D07-Alto Sebino D08-Valle Seriana D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve Brembana D10-Valle

D11-Valle Imagna e Villa d'Alm D12-Isola Bergamasca D13-Treviglio D14-Romano di Lombardia Totale sdo 321 238 111 92 122 60 96 233 115 129 103

286 211 164 sdo 335 235 114 114 88 45 115 236 104 131 105 211 204

177 2.281 2.214 Total e sdo 656 473 225 206 210 105 211 469 219 260 208 497

415 341 4.49 5 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 6 Valorizzazione dei Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto Anno 2009 F M Distretto Residenza D01-Bergamo D02-Dalmine

D03-Seriate D04-Grumello D05-Valle Cavallina D06-Monte Bronzone-Basso Sebino D07-Alto Sebino D08-Valle Seriana D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve Brembana D10-Valle D11-Valle Imagna e Villa d'Alm D12-Isola Bergamasca D13-Treviglio D14-Romano di Lombardia Totale 1.676.944 1.316.067

605.894 516.926 536.826 261.921 384.796 956.829 594.686 518.937 619.693 1.600.622 1.045.935 990.396 totale 1.459.957 3.136.901 1.115.345 2.431.412

496.938 1.102.832 502.831 1.019.757 332.586 869.412 144.785 406.706 461.039 845.835 926.511 1.883.340 424.638 1.019.324 518.315 1.037.252 498.298 1.117.991 1.076.137 2.676.759 935.089 1.981.024 912.026 1.902.422 11.626.472 9.804.49521.430.967 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9

7 Ricoveri Ordinari *: prime 10 Diagnosi Principali Anno 2009 Diagnosi M F Tot. 1 80.Insuff. cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) 755 790

2 281.Insuff. del cuore sinistro (scomp. cardiaco sinistro) 677 3 89.Insuff. cardiaca non specificata (scomp. cardiaco non spec.) 123 4 41071.Infarto subendocardico, episodio iniziale 49 5 di assistenza 9121.Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione 37 6 486.Polmonite, agente non specificato

33 7 51881.Insufficienza respiratoria 30 8 4111.Sindrome coronarica intermedia 31 9 .Broncopolmonite, non specificata 485 23 10 4254.Altre cardiomiopatie primitive 32 % % cum.

1.545 34 590 1.267 28 176 299 7 62 111 2 34 71 2 34 67 1 36 66 1 28 59 1

23 46 1 11 43 1 34 63 69 72 73 75 76 78 79 80

* per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 8 ESENZIONI RICOVERI MORTALIT FONTE DATI: SCHEDE di MORTE ISTAT 9 Numero Decessi Anno 2009 Codice ICD10 Numero decessi Maschi Femmine Totale

Insufficienza cardiaca Cardiopatia non specificata Complicanze e descrizione mal definite di cardiopatia Totale I50.1 - I50.9 29 32 I51.9 54

110 I51.0 - I51.9 26 43 I50.1 - I51.9 109 185 61 164 69 294

10 Sono stati coinvolti 20 medici Facilitatori 116 MMG organizzati in 20 GAL (Gruppi Audit Locali) 155.617 Cittadini in carico ai singoli medici AUDIT telematico N di medici che hanno completato linvio dei dati: 23 Totale assistibili: 31723 Totale pazienti identificati con diagnosi di scompenso: 621

Prevalenza della diagnosi di scompenso: 1,96% Maschi 285 (45,9%), Femmine 336 (54,1%) Eta media: 77,8anni Prevalenza dello scompenso cardiaco, per sesso ed et 100 92.6 SCC = 1905 pazienti 90 Prevalenza: 1,22 % (Revan1=Revan2) 80

Tasso di prevalenza x 1.000 70 65.8 >65 aa.= 4,8% 60 >75 aa.= 7,5% 50 D= 49% - M=51% 40

30.5 30 20 13.7 6.9 10 2.2 0.3 0.4 0-49 0-49

50-64 50-64 65-74 65-74 >=75 >=75 f m f

m f m f m 0 90% Da quanto tempo li seguiamo Siamo sicuri della diagnosi?

Chi fa la diagnosi Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per visita cardiologica allesordio Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------dato non disponibile | 220 11.55 11.55 no | 239 12.55

24.09 s | 1,446 75.91 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00 12% 13% 75% SI NO

Dato non disponibile Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per ECG dellesordio Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------BBSX | 105 5.51 5.51 IVSX | 286 15.01 20.52 ischemia |

422 22.15 42.68 altra anormalit | 454 23.83 66.51 negativo | 98 5.14 71.65 dato non disponibile | 540 28.35 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00

Altro 24% Negativo 5% Non Disp 28% Ischemia 22% BBSX 5% IVSX 15% Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per ecocg allesordio Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------dato non disponibile |

550 28.87 28.87 no | 263 13.81 42.68 s | 1,092 57.32 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00 29% FE non disponibile : 31%

14% 57% SI NO Dato non disponibile FE>40: 42% FE<=40: 58% Copatologie Autonomia nella gestione terapia Copatologia e contesto assistenziale dello

scompenso cardiaco -REVAN 100% 90% 80% 70% 60% 50% 47% 43% 39% 40% 30%

25% 24% 16% 20% 11% 10% 3% 0% fibrillazione insuff renale insuff atriale respiratoria

copatologie demenza paz autonomo paz non autonomo con caregiver idoneo paz non autonomo con caregiver

parz idoneo contesto assistenziale paz non autonomo senza caregiver Sede prevalente di assistenza Setting assistenziale prevalente-REVAN setting_prevalente | Freq. Percent Cum. -------------------+-------------------------------RSA | 85

4.46 4.46 ambulatorio | 973 51.08 55.54 domicilio | 847 44.46 100.00 -------------------+-------------------------------Total | 1,905 100.00 4% 12 pazienti/1000 assistiti

44% 52% RSA Ambulatorio Domicilio 5 seguiti domicilio Scompenso a domicilio Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005

320 migliori ricercatori Health Search 148 (46%) hanno risposto 376 pazienti seguiti a domicilio Range per MMG 0-13 Et media 83,8, mediana 85 Soprattutto donne (64,3%) Come si assumono i farmaci Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 tot.auton. dispenser

sempre aiuto saltuario aiuto non so Presenza di care-giver Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 24h giorno notte 4h variabile nonso Quanti assistiti con scompenso Almeno 15-20 ogni 1000 assistiti Circa la met con disfunzione diastolica Incertezza diagnostica in parte dei casi,

soprattutto con disfuzione diastolica Mancato rispetto dei criteri diagnostici in parte dei casi, anche dopo dimissione da ospedale Molti assistiti a domicilio DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI LO SCOMPENSO CARDIACO DEFINIZIONE: Riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante lattivit o nelle condizioni pi severe, a riposo. sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a riposo o da sforzo (indispensabile) segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo (indispensabile)

risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in caso di diagnosi dubbia) COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI 1) anamnesi: a) pregresso infarto o angina b) ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica d) palpitazioni o aritmie 2) esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d) terzo tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o congestione epatica 3) esami strumentali: a) ECG b) RX torace c) ecocardiocolordoppler d) emocromo, creatinina albumina serica, es. urine, funzionalit tiroidea (solo se sospetto clinico o >65 anni o FA); elettroliti plasmatici

Peptidi natriuretici (BNP/NTproBNP) Nei soggetti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei peptidi natriuretici utile per discriminare le cause cardiache da quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi natriuretici improbabile che la dispnea sia legata ad una insufficienza cardiaca. Nei casi dubbi livelli elevati di BNP potrebbero individuare i casi meritevoli di ecocardiogramma. Il dosaggio dei livelli plasmatici dei peptidi natriuretici anche un valido stratificatore prognostico durante il follow-up clinico del paziente scompensato Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici dipendono anche da et, sesso, peso, funzione renale. A tuttoggi non vi ancora un accordo se possa essere utilizzato in modo estensivo, considerato anche il costo di esecuzione. CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO

patologia ischemica (la pi frequente, suscettibile di correzione percutanea o chirurgica); diagnosi clinica o coronarografica. patologia valvolare (pi rara, ma potenzialmente suscettibile di risoluzione chirurgica); diagnosi ecografica patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG completamente normale -unico caso-); diagnosi ecografica patologia endocardica (rara, diagnosi pi complessa che richiede collaborazione specialistica) disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, pi frequenti come elemento slatentizzante i sintomi); diagnosi ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO A funzione ventricolare sinistra ridotta (la causa pi frequente; tutti gli studi sull'efficacia

della terapia sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti); diagnosi ecografica A funzione ventricolare sinistra preservata o scompenso diastolico (fino al 40-50% dei casi, soprattutto in anziani ipertesi; prognosi simile o solo lievemente migliore, ma mancano dati certi sulla terapia pi indicata); diagnosi ecografica PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI considera la possibilit di patologia respiratoria ricorda che l'obesit pu essere l'unica causa della dispnea

i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indicano scompenso la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indica scompenso un ECG perfettamente normale solitamente esclude lo scompenso (con rarissime eccezioni) IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE CAUSE Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti Tachiaritmi Ischemia/ e IMA Bradicardie Insuff. renale Pat.

Ipert. valvolare arteriosa Non Infez. acute Patol. compliance tiroide Farmaci Embolie Neoplasie S. Tossiche/ Anemia alcol Pegg. diabete LA TERAPIA

INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il paziente); riposo a letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto alcool: eliminarlo totalmente; se ci fosse veramente impossibile, solo quantit molto moderate fumo: indispensabile eliminarlo vaccinazioni: influenza e pneumococco liquidi (per le situazioni pi gravi): limitarne l'assunzione a meno di due litri; valutando lincidenza del diuretico e valutando la massa corporea, rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre altri farmaci: cautela nelluso anche occasionale di FANS autocontrollo: sintomi e peso strettamente controllati indicazioni terapeutiche: massima aderenza

Terapia standard Iniziare con ACE-Inibitore Aggiungere Beta-Bloccante (a breve e con paziente clinicamente stabile) Aggiungere Diuretico tiazidico o dell'ansa, in caso di ritenzione idrica Se ACE-Inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo con Sartano FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO a) ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalit e morbilit b) sempre in tutti i casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalit renale (soprattutto in soggetti anziani e/o con ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il dosaggio pieno/massimo tollerato b) Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale

intolleranza ad ACE inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra) c) Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalit e morbilit in associazione agli ACE inibitori b) attualmente solo scompenso lieve-moderato (classe NYHA II e IV) c) solo in condizioni di stabilit clinica e con incrementi graduali d) Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b) mirare a normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso addomino-giugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente diuretici dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare esami (controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 mEq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento concordato della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi e) Spironolattone: a) riduce mortalit e morbilit (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con ACE inibitori nella classe NYHA III-IV ) b) utile anche come risparmiatore di K c) se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori f)

Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale c) utile in caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (la digossinemia deve essere mantenuta tra 0.5 e 0.9 ng/ml) g) Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano gi i farmaci di cui sopra b) in particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o Pazienti ancora sufficiente) sintomatici (terapia non o ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa + Sartano

oppure (nei casi pi gravi) o ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa + Spironolattone Non risulta allo stato attuale un superamento da parte dei sartani rispetto agli ACE inibitori. Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-Inibitori e sartani, questa indicata nei pazienti che, pur in trattamento con ACE-Inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo studio VAL-HeFT dimostr per la prima volta che laggiunta di Valsartan ad una terapia standard con ACE-Inibitore riduceva un end point combinato costituito da mortalit e morbilit e migliorava i sintomi. Anche lo studio 'CHARM added' ha analizzato l'associazione di ACE-Inibitore e Sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE ridotta (<40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-Inibitore, la mortalit cardiovascolare e i ricoveri per scompenso. Luso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto ad ACE/Inibitore e beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e della potassiemia. Lassociazione di

sartano+ACE-Inibitore+antialdosteronico generalmente sconsigliabile. Terapia aggiuntiva: Digitale - in caso di FA ad alta frequenza - in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolica. Anticoagulanti orali in caso di FA. Defibrillatore (ICD): nella prevenzione secondaria dopo una sincope o unaritmia minacciosa. Oppure in prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con frazione deiezione <35%, in terapia ottimale e con una ragionevole attesa di vita. Terapia di risincronizzazione: in pazienti con frazione deiezione <35%, con QRS >120 ms, in classe NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale. Telesorveglianza La Regione Lombardia ha messo a punto un programma di

Telesorveglianza che ha avuto inizio nel 2007 con lo scopo di assicurare una maggiore continuit assistenziale. Il programma, che attualmente riservato a casi selezionati, sta dando interessanti risultati per il paziente con una maggiore compliance allosservanza della terapia, alle norme dietetiche e per quanto riguarda la Beta bloccanti: attenzione alle controindicazioni (asma, bradicardia, blocco A.V.). Non indicati in classe 4 avanzata. Carvedilolo: dose iniziale 6,25 mg fino a 25 mg b.i.d. con intervalli di almeno 2-3 settimane di trattamento tra un aumento e laltro. In caso di iniziali sintomi collaterali allaumento di dose ritornare alla dose precedente. Bisoprololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Nebivololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Metoprololo: Metoprololo succinato a rilascio prolungato, lunico con dimostrazione di efficacia (non in commercio in Italia). In Italia disponibile solo il metoprololo tartrato.

ACE inibitori: Da dose iniziale (in genere dose standard) fino a dose standard fino a dose massima tollerata a seconda della molecola utilizzata. Antagonisti recettore angiotensina II: procedere come per gli ACE inibitori Diuretici: Furosemide da 25 mg a 500 mg/die (inibizione sequenziale del nefrone in casi di resistenza a diuretici dellansa: diuretici dellansa+tiazidico); tiazidici da 25 mg. Spironolattone: 25 a 100 mg/die. Digoxina: da 0,0625 mg a 0,375 mg/die ( opportuno mantenere livelli di digossinemia <1 ng/ml perch si ha un aumento di mortalit con dosi ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI diuretici: a) non adeguare la dose alle necessit variabili - del paziente (dose efficace minima 25 mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente (caldo, febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il massimo effetto di riduzione mortalit/morbilit) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in assenza sintomi si pu raggiungere PAS 90 mmHg) c)

sottodosaggio per iniziale lieve peggioramento creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno monitorati, e spesso sono reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti collaterali Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati b) non considerare interazioni farmacologiche (introducendo o sospendendo altre terapie) Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunit di utilizzarli per ridurre mortalit e morbilit b) eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi Spironolattone: a) non considerare l'opportunit di utilizzarlo per ridurre mortalit e morbilit (indicati solo in classe NYHA b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad ACE inibitori Nitroderivati: a) non considerare l'opportunit di utilizzo quando indicati b) non ricordare possibilit d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA

RISPOSTA ALLA TERAPIA 1)scarsa compliance farmacologica 2)comparsa di patologie concomitante 3)uso di farmaci aggravanti lo scompenso (soprattutto FANS, antiaritmici - tranne amiodarone -, Ca antagonisti - tranne amlodipina e nifedipina - corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone) INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare acuto pu esserne l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia dolorosa) edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica ev (ma vedi anche sopra) scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica (classe NYHA III-IV) ipotensione arteriosa sintomatica o sincope

aritmie sintomatiche o minacciose (BAV, FA ad elevata RVM, TPSV, TV) oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici) primo episodio di scompenso in pazienti senza cardiopatia nota instabilizzazione in uno scompenso precedentemente ben controllato grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso diabetico, ecc.) che renda critiche le condizioni del paziente impossibilit di adeguata assistenza domiciliare IL FOLLOW-UP Il proteiforme decorso clinico dello Scompenso cardiaco

Classe funzionale I Decorso classico con fasi di stabilit e destabilizzazione II III IV Tempo Follow-up FATTORI

DI INSTABILIZZAZIONE SCOMPENSO 1.Una delle cause pi frequenti che aggravano o precipitano loDELLO scompenso linfezione, quasi sempre polmonare. La febbre pu essere assente per anergia dei pz. E importante sottoporre il pz a vaccinazione antinfluenzale e antipneumococco. 2.Le aritmie sia ipercinetiche (FA ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare) sia ipocinetiche (blocchi, bradicardie) possono rendere critiche le condizioni del pz. Il pi delle volte si impone il ricovero. 3.Non adesione alla terapia prescritta. Il MMG pu verificare facilmente dal numero delle prescrizioni la compliance del pz. E indispensabile la collaborazione dei parenti per verificare che il pz assuma i farmaci e si attenga alle prescrizioni comportamentali. 4.Controllo della Pressione Arteriosa; non raramente le pousse ipertensive sono causa di scompenso acuto con edema polmonare anche in pz con FE nella norma. 5.La sincope in pazienti con cardiopatia organica in scompenso ha un valore prognostico sfavorevole ed obbliga al ricovero urgente per identificare la causa, che non raramente la tachicardia ventricolare con indicazione

allimpianto del defibrillatore impiantabile. 6.Se il paziente assume betabloccanti da tempo e va incontro a peggioramento clinico molto probabile che la causa non sia il betabloccante; evitare quindi di sospenderlo, poich la sospensione aumenta la mortalit; modulare eventualmente la dose del diuretico e del betabloccante 7.Assunzione di farmaci potenzialmente negativi, con effetti sulla ritenzione idrosalina (cortisonici, FANS, estrogeni) antiblastici, calcioantagonisti. Gli antidepressivi triciclici meritano una sorveglianza speciale sia per leffetto miocardiodepressivo sia per leffetto proaritmico con induzione di tachicardia ventricolare e di morte improvvisa. Evitarli! 8.Presenza di ischemia miocardica transitoria silente o sintomatica verificabile nei casi dubbi con test da sforzo, ecostress o scintigrafia miocardica. Lischemia acuta impone il ricovero. La rivascolarizzazione, quando possibile, migliora sia la sopravvivenza che la qualit di vita. 9.Scarsa osservanza alla restrizione idrica. Educare il pz a controllare con costanza il peso corporeo e la diuresi. Lincremento del peso corporeo segno di accentuazione dello scompenso con accumulo di acqua. 10.Verificare che non ci siano alterazioni della tiroide soprattutto in pazienti che assumono amiodarone; lipertiroidismo causa non rara di instabilizzazione. 11.Eseguire lemocromo per verificare la presenza di anemia. La somministrazione di ferro ed eritropoietina nei pz con IR, escluse altre cause di anemia, pu migliorare lo scompenso se presente anemia anche modesta (Hb <11 gr).

12.Verificare se presente insufficienza renale (creatininemia >2 mg): in questi pazienti le recidive di scompenso hanno decorso pi grave e il recupero pi lento, il controllo della volemia e degli elettroliti pu presentare dei problemi. Inoltre i trials con Ace-inibitori hanno escluso pazienti con creatinina >2.5 mg, per cui mancano dati certi su come comportarsi. 13.La presenza di BPCO comporta un aggravamento di prognosi sia per lipossiemia sia per le difficolt di trattamento. Infatti questi pz non possono assumere betabloccanti, spesso non tollerano gli Ace-inibitori per la tosse e daltronde beta 2 stimolanti, indicati per la forma ostruttiva polmonare, sono controindicati nello OBIETTIVI DELLA CR Perseguire la stabilit clinica Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dellinsufficienza cardiaca Migliorare la capacit funzionale, lautonomia e la qualit di vita Definire la stratificazione prognostica Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari Ritardare la progressione della malattia e il deterioramento clinico Ottimizzazione terapeutica Intervento di counseling

INDICAZIONE ALLA CR Pazienti con necessit di valutazione per porre indicazione a trapianto cardiaco o per verificare persistenza di indicazione Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che possono giovarsi di una valutazione funzionale e di stratificazione prognostica, di training fisico o di ricondizionamento in un intervento psicologico e di educazione intensivo EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di pi incontri che per paziente e familiari sia assolutamente chiaro la natura della sintomatologia l'importanza e la finalit di ciascun farmaco l'importanza e la finalit dei provvedimenti non farmacologici la possibilit di effetti negativi di altri farmaci (anche da

banco) la necessit di discutere apertamente ogni problema, dubbio o difficolt come riconoscere precocemente il peggioramento sintomatologico e come comportarsi in questi casi la necessit di controlli periodici la eventuale possibilit di autogestione di alcuni aspetti della terapia diuretica (solo per casi selezionati) Pazienti che necessitano di consulenza specialistica cardiologica Pz dimessi dopo primo episodio di SC Pz con inquadramento eziologico o diagnostico non ancora ben definito Pz con recente peggioramento dei sintomi, la cui causa non sia individuabile/risolvibile direttamente dal MAP Pz instabili nel compenso Pz con cardiomiopatie

ipertrofiche/restrittive/aritmogene del ventricolo destro Pz in cui deve essere massimizzata/ottimizzata la terapia multifarmacologica Pz con problemi terapeutici particolari Pz con problemi aritmici (es. FA ad elevata frequenza, aritmie ventricolare complesse, ecc.) Follow-up-1 Non esistono criteri di follow up standardizzati in letteratura internazionale. Si possono comunque individuare tre elementi fondamentali, che debbono essere tutti presenti, per

poter parlare di stabilit clinica di un paziente. Una classe NYHA II stabile da almeno 2 anni (senza ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco) Una terapia medica ottimizzata. Incluso lutilizzo di defibrillatore e/o Pace Maker biventricolare Un classe di rischio basso in base al modificato CardioVascular Medicine Heart Failure (CVM-HF) index (<6 punti) vedi Appendice III. Il massimo punteggio assegnato allet in base alle decadi di et di 4 punti. Follow-up-2 Visite cliniche frequenti consentiranno di cogliere eventuali aggravamenti, onde predisporre controlli a pi breve distanza. La cadenza dei controlli clinici da parte del MAP dovrebbe essere ragionevolmente la seguente:

Allinizio Controllo della terapia per valutazione efficacia terapeutica con visita clinica a 15 e 30 giorni; se non soddisfacente, eventuale consulto cardiologico con ECG e/o Rx torace e successivo controllo anticipato. In caso di pazienti dimessi dopo 1 episodio di Scompenso Cardiaco opportuno un controllo clinico presso il Centro Cardiologico di ricovero, che alla dimissione ne stabilir i tempi. Successivamente Classe 1-2: visita clinica a cadenza trimestrale; ECG + esami ematochimici (come per la diagnosi) annuali Ecocardiocolordoppler: le linee guida europee ne indicano 1 inizialmente e poi in base a necessit cliniche, ogni volta che linformazione utile per la gestione del paziente. Classe 3-4: secondo necessit, ECG + esami ematochimici in rapporto allo stato clinico e alla terapia diuretica; ecocardiocolordoppler annuale, ripetere Holter in caso di comparsa e/o aggravamento aritmia. A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac

Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006 Study population: 807 HF pts Validation cohort (515 pts) Derivation cohort (292 pts) January April 2003 138 (48%) hospital discharged 111 (38%) outpts 42 (14%) home care

May December 2003 211 (41%) hospital discharged 198 (38%) outpts 106 (21%) home care Data collection: medical records Home care: 90% of care by GP HF diagnosis: ESC criteria Exclusion criteria: indication for cardiac surgery CardioVascular Medicine Heart Failure Index Ca rd

iac No nCa rd ia c CVM-HF Index: 13 variables A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006 Survival analysis according to percentiles of CVM-HF index. (96%) Low

Low risk risk <6 <6 (68%) Average Average risk risk 6-11 6-11 p <0.0001 log rank test High High risk risk 12-16

12-16 Very Very high high risk risk >>17 17 (37%) (4%) CardioVascular Medicine Heart Failure- index Permette di discriminare i pazienti in: - a rischio basso MMG - a rischio intermedio approccio multidisciplinare diagnostico e terapeutico

aggressivo - ad elevatissimo rischio cure palliative COME ORGANIZZARCI NEL LAVORO QUOTIDIANO Verifichiamo quel che facciamo INDICATORI n assistiti et > 15 anni n pazienti con diagnosi di scompenso n pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti

n pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n pazienti con diagnosi di scompenso cui stato distribuito materiale scritto educazionale NUMERO Sfruttiamo il computer Registriamo le informazioni essenziali.. .dove possono essere ritrovate (ed estratte) Stampiamo il materiale per i pazienti Schema terapeutico Materiale informativo Stampiamo informazioni per gli specialsiti Inseriamo gli avvisi e i pro-memoria

Sfruttiamo i normali contatti Completiamo ci che manca Prescrizioni Dosaggi Accertamenti Controlli Educazione Se necessario programmiamo una o pi visite di controllo Responsabilizziamo il paziente

Identificare segni instabilizzazione Sapere chi avvisare, come e quando Assumenre correttaemnte la terapia Avvisare in caso di problemi/dubbi Ricordare ed eseguire i controlli periodici Il paziente a domicilio Identificare il/i care-giver di riferimento Responsabilizzare il/I care-giver Stabilire chiare modalit di collaborazione Stabilire chi e come contattare in caso di necessit

Lasciare le informazioni essenziali scritte per eventuiale intervento guardia medica o 118 LADESIONE AL PDT ASL ADERIAMO AL PDT -1 SEGUIAMO LA NORMALE BUONA PRATICA CLINICA VERIFICHIAMO IN MODO SEMPLICE QUELLO CHE FACCIAMO OTTENIAMO 40 CREDITI ADERIAMO AL PDT -2 VERIFICHIAMO A CHE PUNTO SIAMO ORA CONTROLLIAMO I MIGLIORAMENTI DOPO 4 MESI VERIFICHIAMO DOVE SIAMO ARRIVATI DOPO

8 MESI I DATI DELLA VERIFICA INDICATORI n assistiti et > 15 anni n pazienti con diagnosi di scompenso n pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti n pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n pazienti con diagnosi di scompenso cui stato distribuito materiale scritto

educazionale NUMERO Invio indicatori I partecipanti dovranno inviare la scheda indicatori 3 volte/anno con i dati: Rilevazione al T0 (tempo entro il 31 maggio 2011 Rilevazione al T1 (tempo entro il 30 settembre 2011 Rilevazione al T2 (tempo entro il 31 dicembre 2011 zero): uno): due):

Cosa ci aspettiamo Una vita migliore e pi lunga per I nostri pazienti Aumento prescrizione farmaci raccomandati Riduzione dei ricoveri per scompenso CONCLUSIONI PUNTI ESSENZIALI-1 IDENTIFICA I PAZIENTI CON POSSIBILE SCOMPENSO CONFERMA LA DIAGNOSI IDENTIFICA CAUSE E CONCAUSE PUNTI ESSENZIALI -2 PRESCRIVI I FARMACI RACCOMANDATI UTILIZZA I DOSAGGI CORRETTI

ASSICURATI CHE VANGANO ASSUNTI CORRETTAMENTE PUNTI ESSENZIALI -3 ISTRUISCI PAZIENTE E FAMILIARI PIANIFICA I CONTROLLI E RESPONSABILIZZA IL PAZIENTE E I FAMILIARI TRASMETTI LE IN FORMAZIONI NECESSARIE AL CARDIOLOGO IN CASO DI CONSULENZA/RICOVERO Dove trovare il materiale PDT Approfondimenti su gestione paziente con scompenso www.simg/areacv supporti professionali Materiale per I pazienti www.simg/areacv magteriale per i pazienti

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