DEPRESIÓN - uco.es

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TRASTORNOS DEPRESIVOS Concepcin Bancalero Romero PIR 3 Carlos Buiza Aguado PIR 2 M Jos Cabrera Martnez PIR 1 Vernica Gmez Gmez PIR 1 TRASTORNOS DEPRESIVOS INTRODUCCIN EVALUACIN TRATAMIENTO CASO CLASIFICACIN DMS-IV-TR F32 T depresivo mayor, episodio nico F33 T depresivo mayor,

recidivante F34.1 T distmico F32.9 T depresivo no especificado CIE-10 F32 Episodios depresivos F33 T depresivo recurrente F34 Ts del humor (afectivos) persistentes F38 Otros Ts del humor (afectivos) F39 T del humor (afectivo) sin especificacin SNTOMAS DEPRESIVOS Sntomas anmicos Tristeza

Ansiedad Irritabilidad Anestesia emocional Sensacin de vaco Sntomas motivacionales y conductuales Anhedonia Apata Indiferencia Lentitud o agitacin Sntomas cognitivos Disminucin de capacidades cognitivas (memoria, atencin, concentracin) Contenido de las cogniciones Distorsiones cognitivas en la valoracin de s mismo, el entorno y el futuro Pensamientos de desesperanza, indefensin, culpa, muerte o suicidio Delirios congruentes con estado de nimo (ruina o culpa)

SNTOMAS DEPRESIVOS Sntomas interpersonales Aislamiento Disminucin del inters por los otros (Funcionamiento interpersonal buen predictor del curso) Sntomas fsicos Alteracin del sueo (insomnio o hipersomnio) Alteracin del apetito (disminucin o aumento) Fatiga Disminucin de actividad y deseo sexuales Molestias corporales (dolores de cabeza o espalda, nuseas, vmitos, estreimiento) Sensacin de inestabilidad, mareos EPIDEMIOLOGA Unipolares Bipolares Ts Estado de nimo

90% 10% Edad media de inicio 35 20 Mujeres/hombres 2/1 1/1 Prevalencia vital Mujeres

7-8% 1% Prevalencia vital Hombres 2-4% 1% CURSO Unipolares Bipolares N medio episodios 4-5 8-9

Duracin media episodios (meses) 8 4 Recadas 75% 90% Recadas primer ao 30% No precisado Cronicidad media

10-15% 25% DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sentirse triste no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin El estado de nimo deprimido o tristeza est presente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos y en las reacciones transitorias (ej. duelo) Depresin normal, cotidiana o transitoria vs. Depresin patolgica Unos (Beck): continuidad (depresiones clnicas ms graves que estados depresivos cotidianos, pero no varan cuantitativamente) Otros: depresin normal difiere cualitativamente de depresin patolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trastornos anmicos debidos a factores orgnicos (condicin mdica general, abuso de sustancias) Trastornos de ansiedad (TOC, T pnico, fobias) Reacciones de duelo Trastornos de ajuste o adaptativos Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastornos del sueo Demencias Trastornos sexuales EVALUACIN Evaluar Sintomatologa Factores causales y de mantenimiento Instrumentos

Entrevista Autoinformes: cuestionarios, inventarios y escalas Observacin Autorregistros Indicadores biolgicos Evaluacin: Sintomatologa Entrevista Estructurada Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), Endicott y Spitzer (1978), basada en RDC (Criterios Diagnsticos de Investigacin) Semiestructurada Present Psychiatric State, Wing, Birley, Cooper et al. (1967) No estructurada Observacin Se emplea para confirmar el diagnstico de depresin y seguir su

evolucin a lo largo del tratamiento Sistema de Observacin Conductual para Pacientes Depresivos, De Pablo y Polaino-Lorente (1987) Evaluacin: Autoinformes poblacin adulta Inventario de Depresin de Beck (BDI), Beck et al. (1961) Escala de Hamilton para la Depresin (HRSD), Hamilton (1960) Escala de Autoevaluacin para la Depresin de Zung (SDS), Zung (1965) Lista de Adjetivos Depresivos (DACL), Lubin (1968) Escala de Depresin del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CESD), Radloff (1977) Escala D del MMPI, Hathaway y McKinley (1951) Escala Diagnstica de la Depresin (IDD), Zimmerman et al. (1986) Evaluacin: Autoinformes poblacin adulta Escala de Depresin Geritrica (CDI), Brink y cols. (1982)

Escala de Carroll para la Depresin (CRS), Carroll y cols. (1981) Escala de Desesperanza (ED), Beck y cols. (1974) Inventario de la Trada Cognitiva (CTI), Beckham y cols. (1986) Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ), Krantz y Hammen (1979) Escala de Sociotropa Autonoma (SAS), Beck y cols. (1983) Cuestionario de Ideas Irracionales (IBT), Jones (1969) Escala de Depresin de Beck (BDI) Escala de mayor utilizacin por clnicos e investigadores Valora nivel global de depresin Emociones negativas Nivel de actividad

Problemas de interaccin Sentimientos de menosprecio, inadecuacin y culpa Sntomas fsicos Versin original 21 tems Adaptacin espaola (Conde, Esteban y Useros, 1976) 19 tems (tono emocional, conductas externas, cogniciones, sntomas somticos) Cada tem consta de 4 afirmaciones alternativas, graduadas por su severidad de 0 a 3, de entre las cuales el sujeto elige la que es ms caracterstica de su estado durante la ltima semana, incluido el da de la evaluacin

Escala de Depresin de Hamilton (HRSD) Proporciona un ndice de la severidad de la depresin 24 tems sobre contenidos cognitivos, conductuales y fisiolgicos asociados a la depresin y sobre otros sntomas psicopatolgicos no propiamente depresivos Discrimina: sujetos depresivos / sujetos sin patologa / sujetos psiquitricos no depresivos Adaptacin al castellano (Conde y Franch, 1984) Escala de Depresin de Hamilton (HRSD) Consta de 22 reas evaluadas en una escala de 0 a 4 puntos en funcin de la gravedad 6 factores (ansiedad somtica, peso, alteracin cognitiva, variacin diurna, ralentizacin, alteraciones del sueo) reducidos posteriormente a 2 (depresin cognitiva y depresin vegetativa) 5 perfiles de depresin:

vegetativa, paranoide ansiosa, suicida, somatizante, Ventajas Posibilidad de evaluar parmetros no cognitivos Analfabetismo y grave desorganizacin no interfieren evaluacin Evaluacin: Autoinformes poblacin infantil Inventario de Depresin para Nios (CDI), Kovacs y Beck (1977) Escala de Depresin Infantil (CDS), Thiser y Lang (1974)

Escala de Depresin para Nios de Reynolds (RCDS), Reynolds (1989) Escala de Evaluacin de la Depresin (EED-2), del Barrio Evaluacin: Factores causales y de mantenimiento Repertorios Bsicos de Conducta (RBC) Factores situacionales Estresores ambientales Apoyo social Factores biolgicos Neurotransmisores (5-HT, Na, Da) Disfunciones neuroendocrinas Condiciones de salud: indicadores indirectos de condiciones biolgicas que pueden ser relevantes en inicio y mantenimiento de depresin Demencia cognitiva

Estatus objetivo y subjetivo de salud Habilidades generales de funcionamiento Evaluacin: Repertorios Bsicos de Conducta (RBC) RBC responsables del mantenimiento del humor homeosttico o eutmico RBC sensorio-motores Habilidades sociales, ocupacionales y recreativas RBC emocional-motivacionales Condicionamientos emocionales positivos y negativos (hedonia/anhedonia) Autorrefuerzo contingente o no ante eventos positivos (autocontrol) RBC lingstico-cognitivos Distorsiones cognitivas Falsas interpretaciones Habilidades de solucin de problemas

Evaluacin: RBC sensorio-motores Inventario de Interaccin Breve o Role-playing, Eisler, Hersen y Miller (1973) Inventario de Interacciones Semiestructuradas, Eisler, Hersen, Miller y Blanchard (1975) Escala de Observacin de la Conducta Interpersonal, Lewinsohn (1976) Cuestionario de Asercin, Gambrill y Richey (1975) Inventario de Conductas Interpersonales (IBS), Mauger, Adkinson et al. (1980) Escala de Asertividad, Rathus (1973) Cuestionario de Asertividad, Wolpe y Lazarus (1966) Evaluacin: RBC emocional-motivacionales Evaluar Deficitario condicionamiento eufrico Excesivo condicionamiento disfrico

Dficits en autocontrol Cuestionario de Refuerzos Placenteros (PES), McPhillamy y Lewinsohn (1972) Escala de Acontecimientos Displacenteros (UES), Lewinsohn y Talkington (1979) Escala de Refuerzos, Cautela y Kastenbaum (1967) Cuestionario de Habilidades de Autorrefuerzo (SRQ), Heiby (1982) Escala de Autocontrol, Rosenbaum (1988) Cuestionario de Control, Fuchs y Rehm (1977) Evaluacin: RBC lingstico-cognitivos Evaluar Interpretaciones que inducen a experimentar disforia Tipo de atribuciones causales de los acontecimientos negativos experimentados o anticipados Habilidad en resolucin de problemas

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS), Weissman y Beck (1978) Cuestionario de Pensamientos Automticos (ATQ), Hollon y Kendall (1981) Inventario de Deteccin de Pensamientos, Cautela y Upper (1976) Escala de Desesperanza (HS), Beck, Weissman, Lester y Trexler (1974) Escala de Autoeficacia General (GSE), Sherer y Adams (1983)

Escala de Estilo Atribucional, Seligman et. al (1979) Inventario de Solucin de Problemas Sociales (SPSI), DZurilla y Nezu (1990) Inventario de Resolucin de Problemas (PSI), Heppner y Peterson (1982) Evaluacin: Factores situacionales Doble papel causal de los factores situacionales en la depresin Experiencias o factores situacionales tempranos (relacionados con el desarrollo de RBC reguladores del humor) Abandono o prdida de los padres, uso frecuente del

castigo y del refuerzo negativo, uso infrecuente de refuerzos positivos, escasez de apoyo social, modelado materno de comportamientos depresivos Se evala con entrevista no estructurada Condiciones situacionales precipitantes o mantenedoras Estresores ambientales y apoyo social Se evala con autoinformes Evaluacin: Estresores ambientales Escala de Evaluacin de Reajuste Social (SRRS), Holmes y Rahe (1967) Inventario de Experiencias Recientes (SRE), Hawkins et al. (1957) Inventario de Sucesos Vitales (LEI), Cochrane y Robertson (1973) Inventario de Experiencia Diaria (SDE), Holmes y Holmes (1970) Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (PERI), Dohrenwend et al. (1970); adaptacin espaola de Vizcarro (1984)

Cuestionario de Reajuste Social, Amster y Kraus Escala de Experiencias Vitales (LES), Sarason et al. (1978) Escala de Percepcin de Sucesos Vitales (LEPS), Christensen (1980) Evaluacin: Apoyo social Factor modulador de la disforia asociada a un acontecimiento vital, capaz de atenuar su impacto emocional negativo Entrevista de Apoyo Social (ASSIS), Barrera (1980-1981) Escala de Medida del Apoyo Social, Mcfarlane et al. (1981); adaptacin espaola de Vizcarro Cuestionario de Apoyo Social (SSQ), Sarason et al. (1983) Escala de Apoyo Social Percibido de Amigos (PSS-FR) y de Familia (PSS-FA), Procidano y Heller (1983) Inventario de Conductas Sociales Proveedoras de Apoyo (ISSB), Barrera et al. (1981)

Suicidio El suicidio ha aumentado en los ltimos aos Es 4-5 veces ms probable que los hombres cometan suicidio, aunque las mujeres lo intentan 3 veces ms Parece relacionarse con las formas ms violentas que eligen los hombres El suicidio se asocia con bajos niveles de serotonina, que se asocia con impulsividad, inestabilidad y tendencia a reaccionar en exceso ante las situaciones Ms del 90% de las personas que se suicidan sufren algn trastorno psicolgico Sobre la prevalencia del suicidio hay datos muy variables (no hay consenso). Una de las posibilidades seala que el riesgo de suicidio segn la patologa es: Bipolar: 20% Depresin: 15 Alcohlicos: 15-18

Esquizofrenia: 10 T personalidad:5-10 Escala de Pensamientos suicidas, Beck y cols. (1979) TRATAMIENTO TRATAMIENTO Psicolgico Terapia de conducta. Terapia cognitiva de Beck

Terapia Interpersonal. Se est probando la eficacia de: Psicoterapia psicodinmica breve Terapia Sistmica Farmacolgico TRATAMIENTO DE NIOS Y ADOLESCENTES Generalmente se trata de adaptaciones de tcnicas empleadas con adultos. Clarke y Lewinson disearon un programa para adolescentes: The Coping wiht Depression-Course-Adolescent Version (CWD-A) En funcin de los resultados de la evaluacin, estableceremos la forma

de planificar la terapia, teniendo en cuenta que si existe ideacin suicida o depresin severa, empezamos con tcnicas conductuales. Terapia de Conducta Programa de actividades placenteras. Intervenciones ambientales. Entrenamiento en Habilidades Curso para el afrontamiento de la depresin de Lewinsohn Terapia de autocontrol Terapia de solucin de problemas

Terapia conductual de pareja 1. Cambiar las condiciones del ambiente Cambio del ambiente: cambiar el ambiente de trabajo, de amistades, de lugar de residencia,etc,.. Manejo de contingencias: Pautas a la familia para que preste atencin a las conductas adaptativas e ignore las conductas depresivas. 2. Entrenamiento en habilidades. Ensear a las personas deprimidas habilidades para que puedan cambiar los patrones de interaccin problemticos con el ambiente, as como las habilidades que necesitan para mantener estos cambios despus de haber terminado la terapia.

1. Mtodos de cambio por uno mismo. 2. Habilidades sociales: - Asercin negativa o defensa de los derechos personales - Asercin positiva o expresin de los pensamientos positivos - Habilidades de conversacin. 3. Relajacin. 4. Manejo de estrs. Terapia Cognitiva de Beck El modelo cognitivo, considera que la principal alteracin en la depresin est en el procesamiento de la informacin. Metfora: hombre como procesador de informacin. ste se halla en un entorno sujeto a cambios que demanda capacidades adaptativas, donde el individuo construye activamente la realidad mediante la seleccin, codificacin,

almacenamiento y recuperacin de la informacin. Modelo ditesis-estrs Causas distales Causas prximas -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Esquemas Esquemasde de Personalidad Personalidad depresgenos depresgenos Causa suficientemente prxima

Distorsiones Distorsiones Cognitivas Cognitivas Acontecimiento Acontecimiento Vital Vitalestresante estresante Informacin del entorno Trada Tradacognitiva cognitiva Negativa

depresivos Negativa depresivos SNTOMAS SNTOMAS Otras posibles causas para estos elementos TRADA COGNITIVA Pensamientos de contenido negativo que producen el resto de sntomas depresivos: Visin negativa del YO: Como intil, indeseable, sin valor y culpable (culpa). Visin negativa del MUNDO: Percibe las demandas como excesivas, llenas de obstculos insuperables y considera el mundo sin inters, gratificacin o alegras (apata, anhedonia) Visin negativa del FUTURO: Nada podr cambiarse

en el futuro o empeorar (desesperanza). ERROR COGNITIVO DEFINICIN INFERENCIA ARBITRARIA Llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria. ABSTRACCIN SELECTIVA Valoracin de una experiencia centrndose en un detalle especfico fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms relevantes de la situacin.

GENERALIZACIN EXCESIVA Extraer una conclusin o elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestin como no relacionadas. MAGNIFICACIN/MINIMIZACIN Error al evaluar la magnitud o la significacin de un acontecimientos incrementando o disminuyendo su significacin. PERSONALIZACIN Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar esta

conexin. PENSAMIENTO ABSOLUTISTA O DICOTMICO Tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas, seleccionando el extremo negativo para describirse a si mismo. Estructura de la terapia 1. INTERVENCIN PREELIMINAR Ejercicios graduados. Planes de actividad 2. INTERVENCIN COGNITIVA 2.1. Identificar pensamientos automticos. 2.2.Generar ideas alternativas.

2.3. Pruebas de realidad 3. MODIFICACIN DE SUPUESTOS DISFUNCIONALES (ESQUEMAS) Identificando temas recurrentes en el sujeto. Relacionando estos esquemas son las distorsiones cognitivas. Modificando los esquemas mediante pruebas de realidad, experimentos,etc, TREC (Ellis) TC (Beck) TCNICAS COGNITIVAS TNICAS TCNICAS CONDUCTUA EMOTIVAS

LES. TCNICAS TCNICAS COGNITIVAS CONDUCTU ALES Debate dialctico Desensibiliza -cin Sistemtica e Inundacin. Imaginaci n Racional Emotiva

Tres columnas Autocontrol (Refuerzoy castigo) Autoacepta Cuatro cin preguntas incondicio nal Programacin de actividades Control de

Estmulos Ejercicios para vencer la vergenza Prueba de realidad Programacin de actividades placenteras Entrenamient o en Habilidades

Ejercicios de autorrevela cin Registros de expectativas Programacin de actividades dominio/ Placer Ensayo cognitivo Dramatizaciones Tareas

graduadas TCNICAS EMOCIONALES Fases de la TC 1. Establecer la relacin teraputica. 2. Comprender sus quejas y transformarlas en sntomas-objetivo. 3. Explicarle el modelo cognitivo de la depresin. 4. Demostrarle cmo influyen las emociones en las cogniciones. 5. Tcnicas conductuales. 6. Tcnicas cognitivas Tcnicas conductuales

En la TC este tipo de tcnicas ocupan un lugar importante. Los pacientes deprimidos, al inicio de la terapia, pueden considerarse a s mismos como inadecuados, incapaces de llevar a cabo hasta las labores ms elementales. 1. Intervenir sobre la PASIVIDAD Incremento en el estado de nimo. Aumento de la motivacin. Evaluar los pensamientos automticos negativos y las distorsiones que los mantienen. 2. 1 Asignacin de tareas graduadas.

Asignamos al paciente la realizacin de determinadas tareas: Sencillas y divididas en subtareas. Suponer un desafo hacia las creencias del paciente sobre su incompetencia. Plan previo, examinar los pasos que exige su ejecucin. Registros de EXPECTATIVAS de dificultad/eficacia y GRADOS REALES de dificultad/eficacia. Alta probabilidad de xito. Extraerse de la vida cotidiana del paciente: llamar por telfono, arreglarse, preparar una comida sencilla,.. 2 Programacin de actividades Elaborar sobre un registro o agenda una programacin completa de las actividades de los das siguientes (tiempos estimados, horarios, actividades alternativas,)

Controlar/evitar la tendencia a las rumiaciones (ms frecuentes en momentos de inactividad) 3 Programacin de actividades placenteras. Objetivo: disminuir la incapacidad para sentir placer (anhedonia). Preescribir aquellas tareas que le resulten ms gratificantes (no disfrutar al mximo). - Plantearlo como un experimento, el sujeto controla su estado de nimo. - Escala de actividades placenteras (Cuestionario de Refuerzos de Lewinshon) - Listados de actividades que eran placenteras antes - Registros de expectativas de placer/grado real de placer. - Controlar la influencia negativa de las profecas autocumplidas.

4 Programacin de actividades de DOMINIO Y PLACER. Esta tcnica acompaa a las anteriores. Trabajar sobre las expectativas negativas. Tasar todas las actividades de acuerdo a dos criterios: GRADO DE PLACER (0-5) GRADO DE DOMINIO (0-5) 5 Ensayo cognitivo Imaginar que realiza todos los pasos de una tarea. Objetivos: 1. Identificar posibles dificultades en la ejecucin y adelantar posibles soluciones.

2. Detectar pensamientos automticos negativos que interfieren con las tareas. Otras tcnicas conductuales Entrenamiento en asertividad. Role-playing. TCNICAS COGNITIVAS Identificar los pensamientos automticos negativos. Tomar conciencia o insight de cmo dichos pensamientos influyen en el estado de nimo. Identificar las distorsiones cognitivas que estn detrs. Aprender a debatir y cambiar estos pensamientos por evaluaciones ms flexibles y objetivas. Conocer los esquemas disfuncionales que estn en la base del procesamiento distorsionado. Modificar los esquemas (disminuir rigidez y situaciones

en las que se activan) Aprender estrategias de prevencin de recadas. Entrenamiento en observacin y registro de cogniciones. Registrar pensamientos automticos. Clasificar las cogniciones en funcin de sus contenidos (visin negativa de s mismo, el mundo o el futuro) y distorsiones. Someter los pensamientos automticos a pruebas de realidad. Tcnicas de re-atribucin Bsqueda de interpretaciones alternativas. Tcnica de las 3 columnas Entrenar al paciente en atrapar las distorsiones que comete con frecuencia. registro diario. Se utiliza como estrategia de reestructuracin

cognitiva. PENSAMIENTO NEGATIVO DISTORSION COGNITIVA PENSAMIENTOS ALTERNATIVOS En la reunin nadie me ha escuchado, solo digo tonteras Pensamiento dicotmico: slo puedo decir genialidades o tonteras. Inferencia arbitraria: no

me han escuchado, luego slo digo tonteras. Mis ideas pueden ser ms o menos acertadas, y no solamente perfectas o tontas. Puede que lo que haya dicho no interese a los dems en ese momento, y eso no significa que diga tonteras. FECHA Y EMOCIN HORA Qu senta? Intensidad

(0-100) SITUACIN PENSAMIENTO AUTOMTICO RESPUESTA RACIONAL O ALTERNATIVA RESULTADOS Qu estabas haciendo o pensando?

Cules eran mis pensamientos? Grado de creencia (0-100) Qu respuesta racional puedo ofrecer? Grado de creencia en la respuesta racional (0-100) Grado de creencia en los pensamientos racionales (0-100)

Emocin actual Respuesta conductual. Tcnica de las 4 preguntas 1. Diferencia entre pensamiento y realidad: En que medida tu pensamiento refleja la misma realidad? (0-100) 2.Cul es la evidencia de esta creencia o pensamiento? 3. Hay alguna explicacin alternativa? 4. Hay algn elemento de realidad en la creencia o pensamiento? Preguntas Dirigir su atencin al examen de sus cogniciones. Acostumbrarlo a que se haga preguntas a s mismo. Considerar las ideas como hiptesis a confirmar.

Animarlo a examinar las consecuencias de su conducta: Qu consigues quedndote en la cama? Evaluar la importancia de una conducta ms adaptativa: Qu puedes perder?que ventajas obtendras si..? Demostrar la abstraccin selectiva de sucesos negativos. Pruebas de realidad Contraste emprico como mtodo de cambio de cogniciones. Experimento donde: a) Se define el pensamiento negativo como una hiptesis. b) Paciente y terapeuta disean una serie de actividades que sirven para confirmar o desconfirmar la hiptesis. c) Se realiza la actividad o experimento. d) Se recoge la informacin del experimento, y se procede a evaluar si es compatible con la hiptesis o

bien la desconfirma. e) Finalmente, si se ha desconfirmado, se reelabora la creencia de manera compatible con el experimento. Tratamiento de pacientes con ideas o planes suicidas Empata: mostrarse comprensivo, tratar de ponerse en su lugar y comprender de que manera ve las cosas. Pedirle que aplace la decisin un tiempo. Indagar si hay problemas reales. Solucin de problemas. Apoyo social. Colaboracin de familiares. Preguntar: - Razones para vivir (pasadas, presentes y futuras) Ventajas e inconvenientes de morir (para s mismo y para sus allegados) De qu quiere huir. Qu formas alternativas de huir podra encontrar (que no sea morir)

Duracin TC de Beck 15-20 sesiones en 12 semanas Duracin de cada sesin: 50 minutos Frecuencia: dos sesiones semanales hasta que el paciente est preparado para una sesin semanal Paciente medio: 15 sesiones Semanas 1-3: 2 sesiones semanales Semanas 4-12: 1 sesin semanal 1 Sesin TC de Beck Establecer rapport Investigar las expectativas hacia la terapia Elicitar las posibles actitudes negativas hacia s mismo, la terapia y el terapeuta Concretar los problemas ms urgentes y accesibles (desesperanza, ideas de suicidio, mal funcionamiento general, disforia grave) Explicar las estrategias cognitivo-conductuales, haciendo hincapi

en el funcionamiento terico de las tareas conductuales y de la asignacin de tareas para casa Cuestionario para registrar las actividades para la siguiente sesin Proporcionar al paciente el manual Cmo hacer frente a la depresin (Coping with depression) Investigar las reacciones ante la sesin 2 Sesin TC de Beck Investigar los efectos de la 1 sesin Revisar el registro de las actividades asignadas Revisar los efectos producidos por la lectura del manual Comentar los problemas y progresos desde la sesin anterior Programar actividades para la siguiente sesin Comentar las actividades de dominio y placer en el registro de las actividades (opcional) Preparar la agenda y concretar el/los problema/s a discutir Agenda: actividad al inicio de cada sesin en la que terapeuta y paciente elaboran un guin de los puntos ms

importantes que deben ser tratados en la sesin Investigar las reacciones ante la sesin 3 Sesin TC de Beck Preparar la agenda Investigar los efectos de la sesin anterior Revisar las actividades realizadas Discutir las reacciones ante la sesin anterior Discutir los pensamientos automticos negativos (opcional) Demostrar la forma de utilizacin del contador de pulsera para registrar los pensamientos automticos (opcional) Preparar y asignar tareas

Feedback sobre la sesin Pedir al paciente que redacte una breve autobiografa para la siguiente sesin 4 Sesin TC de Beck Seguir el mismo formato general que en la 3 sesin Instrucciones adicionales automticos negativos para identificar

los pensamientos Explicar cmo los pensamientos automticos constituyen distorsiones de la realidad y estn relacionados con otros sntomas de la depresin Elicitar pensamientos automticos negativos, especialmente los relacionados con las tareas asignadas para casa 5 Sesin TC de Beck Seguir el mismo formato general que en la sesin anterior Revisar el registro de actividades, con especial nfasis en las evaluaciones de dominio y placer Revisar y discutir los pensamientos automticos negativos Ensear al paciente modos de evaluar y corregir las distorsiones cognitivas

Explicar la forma de empleo del Registro Diario de Pensamientos Distorsionados; explicar las columnas 4, 5 y 6 (desde la respuesta o alternativa racional en adelante) Emplear el contador de pulsera para registrar y llevar un control de los pensamientos automticos Sesiones 6, 7 y 8 TC de Beck Seguir el mismo formato general que en las sesiones anteriores Continuar identificando pensamientos automticos negativos Mostrar y proponer respuestas racionales a los pensamientos automticos Asignar tareas para casa Discutir el supuesto bsico (actitud o esquema disfuncional) Sesiones 9 a 12 TC de Beck Delegar en el paciente una mayor responsabilidad en el establecimiento de la agenda Incrementar su responsabilidad en relacin con las tareas para

casa (el paciente propone y disea las tareas, actuando el terapeuta como un supervisor) Identificar y discutir los supuestos bsicos; probar su validez (experimentos, prueba de realidad, encuestas, etc.) Sesiones finales TC de Beck (13 a 15 - 20) Preparar al paciente para el trmino de la terapia Fomentar la continuacin de las tareas para casa y la prctica de las distintas estrategias despus de haber finalizado la terapia; enfatizar el hecho de que sta constituye un proceso de aprendizaje que contina a lo largo de toda la vida del individuo Identificar los problemas que se anticipen y desarrollar y practicar estrategias para hacerlos frente (prevenir recadas, identificando posibles estresores futuros y formas de afrontamiento)

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